El título del trabajo es: Uso del Nox exógeno y del aire-plasma en el tratamiento de enfermedades inflamatorias supurantes de los tejidos blandos
El éxito de la medicina y la cirugía no ha llevado a un decrecimiento considerable en el número de pacientes con heridas purulentas, enfermedades purulentas de los tejidos blandos y complicaciones purulentas postoperatorias. En caso de desarrollo de complicaciones purulentas en procesos de heridas se asume un flujo desfavorable, especificando esas dificultades esenciales de tratamiento.
La estrategia contemporánea y, a un grado mayor, las tácticas de tratamiento quirúrgico de heridas purulentas determina dos límites de este problema: primero, la valiosa necrotomía, cuyo propósito es la creación de condiciones óptimas para la liquidación de la infección de la herida y la regeneración reparativa; segundo, reducción de operaciones con el propósito de un cerramiento más rápido de la superficie de la herida. Sin embargo, entre estas etapas habitualmente cae significativamente el intervalo de tiempo durante el cual, el tratamiento local es llevado a cabo.
La efectividad de la aplicación del NOx exógeno durante el tratamiento experimental de heridas infectadas y purulentas hizo posible usar un método de terapia NOx en la práctica clínica. Los estudios fueron llevados a cabo en un número de clínicas del MMA i.n. Sechenov, en el SEC de medicina láser del Ministerio de Salud de la Federación Rusa y además en una serie de hospitales clínicos. La unión de “Trabajadores Médicos”, bajo la dirección del académico de la RAMS, V.K. Gostischev, llevó a cabo estos estudios en 220 pacientes con heridas purulentas de diferente etiología y en 104 pacientes con formas flemono-necrótica de inflamación erisipelatosa. Esta última enfermedad está caracterizada por el flujo extremadamente pesado y la frecuente invalidación de pacientes en edad laboral.
Para la evaluación de los resultados, se utilizó método complejo de instrumental de laboratorio que incluía procedimientos microbiológicos, estudios citológicos y pato morfológicos, estudio de microcirculación en los tejidos de la zona de la herida por métodos de flujometría láser doppler (“LAC-01”, Rusia), oxigenometría percutánea (“Radiómetro” TSM-400, Dinamarca) y termometría dérmica local (escáner térmico de infrarrojos OS-92 “Omega”, Estados Unidos). Los pacientes con heridas purulentas fueron distribuidos en dos grupos: 108 pacientes entraron en el grupo básico (terapia NOx) y en el grupo de comparación (métodos tradicionales de tratamiento), 112. En ambos grupos el tratamiento se inició con un tratamiento radical urgente de cirugía del centro necrótico o purulento con eliminación de todos los tejidos necróticos e inviables y amplia apertura de los flujos purulentos y cavidades. Para la preparación de la superficie de la herida para el pronto cerramiento quirúrgico en el grupo bajo investigación, se utilizó el procedimiento de tratamiento de heridas NOx-CGF (con concentración de óxido de nitrógeno de 500 ppm en la zona de contacto de la herida). Durante la fase I del proceso de la herida, la tarea se llevó a cabo diariamente durante 3-4 días y, hasta la transferencia de la herida a la fase II, cada dos días, también tras el cierre quirúrgico de la herida. En total, fueron llevadas a cabo en curso entre 5 y 12 sesiones dependiendo del patrón de flujo del proceso de la herida. El tiempo principal de influencia del NOx-CGF sobre la herida fue de 30-60 segundos por cada 20 cm2 de superficie. Las dosis máximas de NOx fueron usadas con fenómeno predominante de alteración y exudación, mientras el fenómeno de proliferación se moderó y se pasó a usar las dosis mínimas. El tratamiento local de heridas además incluyó el uso de antisépticos y pomadas con base de polietilenglicol. En los pacientes del grupo de comparación, sólo fueron usados los métodos tradicionales de tratamiento.
Los resultados de los estudios mostraron que al inicio del tratamiento la naturaleza de los cambios locales en las heridas correspondía a la fase I del proceso de la herida. El cultivo bacterial inicial de las heridas de microflora inespecífica se componía de 106-8 unidades/1g de tejido. Los diagnósticos citológicos revelaron durante este período la predominancia en los citogramas de los tipos distróficos y distróficos-inflamatorios. Los estudios de microcirculación mediante método LDF mostraron la presencia de desórdenes expresados de acuerdo al tipo hiperemico con reducción en el índice de efectividad de microcirculación (IEM) del 70-80% y reducción del borde hasta 2-15 mm Hg en la presión de oxígeno en la zona de la herida. El decrecimiento del borde de exudación y el fenómeno de inflamación perifocal ya era visible tras 3 días de tratamiento en el grupo básico de pacientes tras 2-3 sesiones de terapia NOx. El cultivo microbial se redujo al nivel de 102-3 unidades / 1g de tejido. Los índices de microcirculación mejoraron con incremento en la presión de oxígeno hasta 25-30 mm Hg y IEM sobre 20-30% inferior a los valores normales.
Dinámicas
del parámetro de microcirculación y tensión transcutánea de oxígeno en la zona
de la herida.
|
Grupo de
observaciones
|
Parámetro
de microcirculación
[m.
unidades]
|
Presión
de oxígeno [mm Hg]
|
||||||
|
1 día
|
3 días
|
5 días
|
8 días
|
1 día
|
3 días
|
5 días
|
8 días
|
|
|
Grupo
básico
(terapia
NOx)
|
22,3±3,7
|
11,0±2,8
|
5,77±0,23
|
-
|
4,6±1,4
|
25,6±2,9
|
52,3±2,6
|
-
|
|
Grupo de
comparación
|
14,1±3,1
|
14,1±3,1
P<0,05
|
8,47±1,25
P<0,05
|
5,82±1,3
P<0,05
|
4,6±1,4
|
21,9±3,0
P<0,05
|
42,4±4,1
P<0,05
|
50,0±3,9
P<0,05
|
El tipo predominante de
citogramas del exudado de la herida era inflamatorio-regenerativo con un
incremento del porcentaje de macrófagos y fibroblastos en contraste al grupo de
comparación, donde la contaminación microbial permaneció, se observó distrofia de
los neutrófilos en la biopsia durante el estudio histológico, activación de la
reacción macrófaga, proliferación de fibroblastos, fenómeno de angiogénesis y
desarrollo de centros de tejido de granulación. Decrecimiento de infiltración
inflamatoria y edema del tejido así como signos de alteración de
microcirculación.
A los 5 días de tratamiento, la
superficie de la herida en la mayoría de grupos del grupo básico (90%) estaba
completamente limpia de tejidos necrotizados, estaba cubierta de granulaciones
finas y brillantes. Los tejidos alrededor de la herida no diferían visualmente
de las sanas. El cultivo microbial de las heridas se redujo hasta 101-2
unidades / 1 g de tejido. Los datos de valoración integrados de
microcirculación mostraron en la mayoría de observaciones la restauración del
flujo sanguíneo capilar en los tejidos de la zona de la herida. Los tipos
predominantes de citogramas eran regenerativos y regenetativo-inflamatorios con
un notable incremento de fibroblastos en ellos, de promedio 18,5±3,1%. Los
cambios morfológicos en la biopsia consistieron en un significativo desarrollo
del tejido de granulación y su madurez. La regeneración límite del epitelio era
visible a veces. En el grupo de comparación, los índices análogos fueron
observados en el 40% de los pacientes, mientras que el volumen fue visible sólo
8-10 días tras el inicio del tratamiento.
En consecuencia, la terapia NOx,
hace posible liquidar la infección de la herida en períodos cortos y en 3-5
días para reducir los períodos de preparación de la superficie de la herida
para cierre quirúrgico. La efectividad de la terapia NOx durante el tratamiento
de la formación necrótica de inflamación erisipelatosa, cuyos pacientes se
relacionan con el mayor contingente de pacientes en los departamentos de
cirugía purulenta, es especialmente significativo. El grupo de observaciones
estaba compuesto de 104 pacientes con erisipelas flemono-necróticas: 54
pacientes en el grupo básico (terapia NOx) y 50 en el grupo de comparación.
El área del daño necrótico de los tejidos blandos en más de la mitad
de los casos comprendía 200 cm2 y más. La prevalencia del daño
determinó la gravedad del estado del paciente. El procedimiento de terapia NOx
y los métodos de control fueron los mismos que durante el tratamiento de
heridas purulentas. Antes de inicio del tratamiento de heridas, todas las
observaciones estaban caracterizadas por el alto cultivo bacterial (<106
unidades por 1 g de tejido), las asociaciones de microorganismos fueron vistas
frecuentemente. Los principales tipos de citogramas eran necróticos y
distrófico-inflamatorios. También se observaron alteraciones expresadas de
microcirculación de acuerdo al tipo hiperemico y reducción de borde en la
presión parcial de oxígeno en la piel que rodeaba la herida, de hasta 1-5 mm
Hg.
A los 5-7 días del tratamiento en
el grupo de pacientes sometidos a terapia NOx, en contraste con el grupo de
comparación, las heridas estaban, en esencia, limpias de tejidos inviables,
decrecieron bruscamente los fenómenos de exudación e inflamación perifocal,
aparecieron centros de granulaciones finos y brillantes. El cultivo bacterial
de los tejidos de la herida durante este período estaba localizado al nivel de
103-4 unidades / 1 g de tejido, predominantemente en forma de
monocultivo. El tipo inflamatorio-regenerativo de citogramas predominó. El
estudio histológico de biopsia testificó el descenso significativo de procesos
necróticos e inflamatorios purulentos en la piel y el tejido celular
subcutáneo, proliferación de fibroblastos, incremento del tejido de granulación
y normalización de microcirculación. Hasta 1-2ºC era, como norma, disminuida
por LKT con un incremento en la presión de oxígeno de 23-32 mm Hg, los datos
LDF testificaron una mejora de microcirculación local., mostrando reducción del
índice de microcirculación hasta 10-15 unidades, IEM, en este caso, alcanzó en
50-70% de los valores fisiológicos en la zona simétrica. La relajación del
fenómeno inflamatorio es notable 12-14 días después del inicio del tratamiento
en la mayor parte del grupo básico (37 pacientes), descarga adquirida de
naturaleza serosa de la herida, fue notable el crecimiento de una fina y
brillante capa de tejido de granulación en la superficie total de la herida,
que caracteriza a la fase II del proceso de la herida. El cultivo bacterial no excedió
de 102 unidades / 1g de tejido, en las impresiones de frotis
predominaron los tipos regenerativos y regenerativo-inflamatorios de
citogramas, en la biopsia fue notable la significativa aceleración de
maduración del tejido de granulación y epitelización del daño. La normalización
de los parámetros de microcirculación en este período además testificó sobre la
buena disposición de la superficie de la herida para cierre quirúrgico. En el
grupo de comparación fue posible trazar los parámetros análogos en la mayoría
de los casos sólo 20-25 días después del inicio del tratamiento.
Esto es, la combinación de
tratamiento quirúrgico radical de los centros extensivos necróticos
inflamatorios y la terapia local NOx permitió en la mayoría de pacientes con
erisipelas flemono-necróticas durante 12-14 días, liquidar el proceso necrótico
inflamatorio pesado y crear condiciones para completar las operaciones de
reducción.
Se ha acumulado una experiencia
especialmente amplia en el uso de la nueva tecnología (flujo de aire plasma y
óxido de nitrógeno) en centros terapéuticos del Ministerio de Defensa de la
Federación Rusa, 3487 pacientes con patología purulenta quirúrgica bajo las
condiciones de hospital y 235 pacientes en dispensario como práctica
policlínica. Desde 1995 hasta 1999, para estos propósitos se adaptó el
prototipo del aparato “Hemoplaz AP” (en regímenes de destrucción y coagulación)
y después, el aparato “PLASON” que combina la destrucción y coagulación con el
término de la terapia NOx. El centro purulento se sometió a tratamiento
quirúrgico estándar. Tras la apertura del centro inflamatorio necrótico, la
superficie de la herida fue tratada con aire-plasma en régimen de
“destrucción”, evaporación de residuos de detritos necróticos separables a los
límites de los tejidos viables. Después, el trabajo continuó en régimen de
“coagulación”, logrando hemostasis y esterilización de la superficie de la
herida. Este trabajo, como mostraron las observaciones, posee efectos
hemostáticos, esterilización expresada y efectos analgésicos además de efecto
de barrera biológica (evitando re-infección y resorción de productos tóxicos de
descarga de la herida).
El daño de la herida se contrajo
tras 3-5 días tras inicio de intervención quirúrgica (tras 2-3 sesiones de APF
(flujo de aire plasma) en régimen de coagulación controlada). La cicatriz
diferida primaria es superpuesta en el 30% de los casos (1046 pacientes), en el
45% (1569 pacientes) de los casos, cicatriz secundaria precoz, se ejecutó
dermatoplastia del daño de la herida en el 12% de los casos (418 pacientes). En
el resto de los casos, pequeños daños de las heridas no se redujeron y sanaron
en el segundo intento, tras varias (5-7) sesiones de terapia NOx.
En 351 pacientes con forma amplia
de infección anaeróbica no clostridial de los tejidos blandos, el tratamiento
APF de heridas empleó el mismo procedimiento e hizo posible la reducción de las
heridas en el 100% de los casos tras 4-7 días. Como resultado, la curación se
alcanzó en el 91% de los casos de acuerdo al tipo de tensión primaria (en el
grupo de comparación, en el 18%). No se observó invalidación o letalidad con el
uso de la nueva tecnología, mientras en el grupo de comparación, se observó el
8% y el 6% respectivamente. El promedio de duración del tratamiento fue de 17,8
días y, en el grupo de comparación, de 29,8 días.
Las nuevas tecnologías
terapéuticas en base al uso del APF hicieron posible reducir la fase I del
flujo del proceso de la herida en un promedio de 5-7 días y dentro de los
períodos precoces, llevar a cabo el cierre de la herida.
Resultados del tratamiento de
pacientes con infección purulenta quirúrgica de los tejidos blandos con el uso
de terapia NOx APF en condiciones estacionarias
|
Estructura
de las enfermedades purulentas quirúrgicas
|
Cantidad
de pacientes
|
Procedimiento
de uso
|
Métodos
de cierre quirúrgico de las heridas (%)
|
Períodos
de curación de las heridas (días)
|
||||
|
Coagulación
|
Terapia
NOx
|
Cicatriz
primaria diferida
|
Cicatriz
secundaria precoz
|
Autoplastia
|
VPP y
terapia NOx
|
Grupo de
comparación
|
||
|
Abscesos,
flemón, hematoma enconado
|
1290
|
2-3
|
7-10
|
30
|
45
|
10-12
|
9,0±1,2
|
18,5±2,5
|
|
Forúnculos,
carbuncos, hidradenitis
|
773
|
2-3
|
5-7
|
-
|
10
|
15
|
7,0±0,5
|
12,5±1,5
|
|
Paranitia:
a)Superficie
b)hueso
|
478
98
|
1-3
2-3
|
5-6
5-6
|
40
30
|
30
40
|
-
-
|
6,5±0,5
|
10,5±1,5
|
|
Paraproctitis
purulenta
|
113
|
2-3
|
5-5
|
10
|
60
|
-
|
13,0±1,0
|
21,0±2,0
|
|
Infección
clostridial no anaeróbica
|
351
|
1-3
|
5-8
|
40
|
45
|
10
|
17,8±0,2
|
29,8±21,4
|
|
Heridas infectadas
y escaras necróticas
|
384
|
1-4
|
7-10
|
50
|
25
|
20
|
13,0±0,8
|
19,0±2,0
|
|
Sumario
|
3487
|
|
||||||
Tras finalizar la etapa plástica
de la herida, ésta se procesó paraxialmente a lo largo de la línea de soldadura
y sobre la zona de dermoplastia en régimen de terapia NOx diariamente, lo que
requirió de 6 a 8 sesiones de promedio. El método combinado de acción de APF en
régimen de coagulación extra de terapia NOx hizo posible en el 97% de los casos
alcanzar la curación de la herida de acuerdo al tipo de tensión primaria,
reducir al 2-3% el número de complicaciones purulentas y prácticamente evitar
el rechazo a los autotrasplantes.
La terapia NOx es usada como
método básico para el tratamiento de infecciones purulentas quirúrgicas tras la
apertura del centro purulento en el 13% de los pacientes (454 hombres) con un
área de herida de 10-15 cm2, que requirieron de promedio 6-9
sesiones de trabajo antes de la epitelización total.
La experiencia con el uso de la
nueva tecnología, combinación de APF y terapia NOx, en 235 pacientes en
condiciones de dispensario – policlínica, además mostró su efectividad clínica.
El procedimiento de tratamiento es análogo al anteriormente descrito.
Sobre un promedio del 35% de los
casos (83 pacientes), tras el uso de APF en régimen de coagulación extra, se
sobrepone la cicatriz primaria-diferida, en el 25% de los casos (59 pacientes),
cicatriz secundaria precoz, la dermatoplastia del daño de la herida fue
ejecutado en el 2% de los casos (5 pacientes), en el resto de los casos, los
daños curaron al segundo intento. La combinación de regímenes de coagulación y
terapia NOx hizo posible reducir los períodos de curación de heridas purulentas
bajo condiciones de centro de salud en 6-8 días.
Esto es, los resultados del
tratamiento de pacientes con infección purulenta quirúrgica de los tejidos
blandos con el uso de APF y terapia NOx en condiciones estacionarias y
dispensarias hace posible alcanzar conclusiones sobre la efectividad clínica
expresada de la nueva tecnología, que hace posible reducir los períodos de
curación de heridas purulentas en un promedio de 10-12 días, y además, evitar
resultados letales y de invalidación en formas amplias y pesadas de esta
patología.
