jueves, 24 de abril de 2014

PLASON: Aplicaciones (IV): Tratamiento de úlceras tróficas de etiología vascular

En esta nueva entrada, abordamos la exposición de los resultados del tratamiento aplicado con plasma de óxido de nitrógeno sintetizado con el sistema PLASON sobre úlceras tróficas.



Los experimentos clínicos demostraron la alta eficiencia de la terapia NOx durante el tratamiento de las siguientes enfermedades ampliamente extendidas de los vasos periféricos: 1) la insuficiencia venosa crónica de las extremidades inferiores (CVILE), complicada por la formación de defectos tróficos (la denominada úlcera trófica “venosa”); 2) isquemia crítica crónica de las extremidades inferiores (CCILE) en contraste con los antecedentes de enfermedades de oclusión crónica de las arterias de las extremidades inferiores.

La expansión varicosa de las venas hipodérmicas de las extremidades inferiores se encuentra de acuerdo a los numerosos datos de diferentes autores en el 15-19,5% de la población adulta, por otra parte, en el 50% de esos pacientes se desarrollan desórdenes tróficos de la piel de las espinillas en forma de hiperpigmentación, eccema paratrófico y escleroderma paratrófico y úlceras tróficas. Las intervenciones quirúrgicas (eliminación de las venas hipodérmicas con cambios varicosos y el vendado de las venas comunicantes) están conectadas con el alto riesgo de daños enconados. En pacientes con asociación de trombosis de venas profundas y con forma edemática de posttromboflebitis, la interferencia operacional a propósito de la expansión de venas hipodérmicas está contraindicada. De lo que era el estado antes mencionado es obvio el carácter trófico del problema del tratamiento conservador de los desórdenes tróficos de la piel en contraste con los antecedentes del CVILE. No menos inmediato es el problema del tratamiento de las úlceras tróficas en contraste con el fondo de CCILE, que de acuerdo a los datos de la OMS (Organización Mundial de la Salud) se encuentra en el 2% de la población mayor de 60 años. Además, los pacientes con CCILE los daños tróficos de los tejidos blandos se encuentran en el 20-22%; sin embargo, en contraste con el antecedente de diabetes mellitus asociada, la frecuencia de la aparición de úlceras tróficas comprende no menos del 45%.

En el departamento de cirugía facultativa del 2º departamento terapéutico del MMA de I.M.Sechenov en base al CMH nº61, los experimentos clínicos se han llevado a cabo en 119 pacientes con úlceras tróficas venosas de piel en edad entre 41-82 años. En base a estudios clínicos y ultrasónicos dopplerográficos se reveló que 46 pacientes (39%) tenían úlcera trófica en contraste con el marco de expansión varicosa primaria de las venas de las extremidades inferiores y 73 (61%), en contraste con el marco de enfermedad posttrombótica. El área de las úlceras tróficas era de entre 6 a 150 cm2.
Los tratamientos conservadores fueron cualesquiera del estado de preparación preoperatoria o la versión básica del tratamiento en pacientes, para aquellos en los que el tratamiento quirúrgico estaba contraindicado. Para juzgar sobre la efectividad de la fase conservadora del tratamiento, los índices clínicos y planimétricos del curso de los procesos de saneamiento y epitelización de la úlcera, se usaron estudios bacteriológicos de muestras de la úlcera, estudio citológico del exudado, estudio histológico de biopsia del límite de la úlcera trófica, los índices de microcirculación (de acuerdo a los datos del láser Doppler floumetri – LDF) y de tensión transcutánea del oxígeno (TTO), los períodos de preparación del paciente para tratamiento de cirugía y tratamiento flebosclerótico.

El grupo básico de observaciones (Terapia NOx) estaba compuesto de 82 pacientes, distribuidos en dos subgrupos: en el primer subgrupo básico (54 pacientes) se procesaron las úlceras tróficas con APF (flujo de aire plasma) en régimen de terapia NOx; en el segundo subgrupo básico (28 pacientes), antes del inicio de la terapia NOx se trató la superficie ulcerosa con APF en régimen de coagulación antes de la evaporación del detrito necrótico y la formación de costra de coagulación. Durante los 15 días siguientes la superficie de la costra fue tratada en régimen de terapia NOx. Dentro del grupo de comparación (preparaciones proteolíticas y antimicrobianas en fase de exudación y necrosis y estimuladores en fase de regeneración y epitelización) se integraron 37 pacientes.

Para la justificación del tiempo de acción del flujo de gas continente de NOx (NOx-CGF) por unidad del área de la úlcera, se usaron los resultados de procesamiento de la úlcera trófica por un área de 12cm2 para concentración de NOx en la zona de contacto de 500 ppm. Cada minuto de acción fue tomado con lecturas de cambios de microcirculación por el método LDF. Como resultado de la investigación, se estableció que la duración de la acción en una zona con un área e 2 cm2 debe componerse de 8-10 aplicaciones, y el tiempo total de acción, con respecto al área del daño ulceroso.
La cantidad de sesiones de terapia con óxido de nitrógeno se determina por la aparición de granulaciones activas y epitelizaciones límite expresadas.

Área de la úlcera, cm2
6-30
35-55
56-80
51-105
106-130
131-155
Tiempo de trabajo, min
0,5-2,0
2,0-3,5
3,5-5,0
5,0-6,5
6,5-8,0
8,0-9,5
  

La observación planimétrica de las dinámicas de reducción en el área de las úlceras tróficas mostró que en el grupo de comparación, el área de la úlcera decreció en un promedio del 0,7% en un período de 24 horas y en el grupo básico, en un 1,7% en un período de 24 horas. La estimación comparativa de los índices clínicos de curación de las úlceras tróficas en los diferentes grupos está representada en la siguiente tabla.

Estimación comparativa de las dinámicas de flujo de los procesos de las heridas en las úlceras tróficas


Criterio de evaluación
Grupo de comparación, N-37
Grupo básico
Subgrupo I
N-54
Subgrupo II
N-28
Purificación del exudado patológico, días
12,3±3,5
8,3±3,0
-
Regresión del fenómeno de inflamación perifocal, días
11,5±2,1
8,4±2,2
5,5±1,8
Aparición de granulación, días
15,1±3,6
7,6±2,5
7,2±2,8
Aparición de epitelización, días
16,7±2,9
8,3±1,9
8,2±2,3
Reducción en área de las úlceras, % en 24 h
0,7
1,6
1,7
Dermatitis alérgica, %
29,7
22,2
25
Enconado recurrente, %
0
0
0
  

En 2,5 meses, la completa curación de las úlceras tróficas en el grupo de comparación se ha notado en el 43% de los pacientes (el área de referencia de las úlceras no es mayor de 30cm2), en el subgrupo I del grupo básico, en el 92% de los pacientes, en el subgrupo II del grupo básico, en el 85% de los pacientes, el área de referencia de las úlceras tróficas de los pacientes de esos subgrupos excedía los 50cm2 (Fig.1).

Estimación comparativa de las dinámicas de curación de las úlceras tróficas
 
Grupo de pacientes
Área (S) de las úlceras tróficas, cm2
Curación completa de las úlceras tróficas, %
21 días
76 días
Grupo de comparación, N-37
S<50;
0
43,2
Grupo básico, subgrupo I, N-54
S>50
22,2
92
Grupo básico, subgrupo II, N-28
S>50
21,4
85,7
  


Un estudio bacteriológico del tratamiento de la herida separable de úlceras tróficas anteriores al inicio reveló la naturaleza polimicrobial de la flora, siendo las asociaciones microbiales con sensibilidad muy débil a los antibióticos de amplio espectro de acción. El análisis cuantitativo y cualitativo de la flora bacterial, aislada de las úlceras tróficas, mostró que en el grupo básico en contraste con el marco de terapia NOx, especialmente en combinación con la coagulación preliminar de las superficies ulcerosas, se redujo el grado de crecimiento bacterial y ya en 7-14 días, se reduce el grado crítico necesario para mantener el proceso infeccioso en la herida. En el grupo de control se notó un decrecimiento análogo no antes de 21 días desde el inicio del tratamiento.

El estudio de microcirculación ejecutado por el método LDF en los tejidos de las úlceras tróficas previamente al inicio del tratamiento reveló en todos los pacientes sus anomalías expresadas de acuerdo al tipo hiperémico, que estaban acompañados por la expresión parética de micro-vasos, por la estasis de la sangre, por la anomalía del drenaje venoso y los mecanismos de modulación del flujo de sangre a los tejidos (miogénico, neurogénico y respiratorio), cambio en la presión sanguínea y su regulación así como reducción significativa de la actividad vasomotora de los vasos. Un estudio simultáneo de tensión transcutánea del oxígeno en los bordes de la úlcera de hasta el comienzo del tratamiento reveló en todos los pacientes una reducción significativa en este índice. Los desórdenes de microcirculación, causados por cambios intra y extravasculares, sirvió como razón para hipoxia circulatoria local anterior al inicio del tratamiento.


La normalización de las características de cambios de frecuencia-amplitud de microcirculación y la activación de mecanismos reguladores se observó tras el curso de la terapia NOx. Hasta 14-18 días, el índice promedio de microcirculación (IM), el valor de la raíz cuadrada de la desviación media (RSD), el coeficiente de variación (CV) y el índice de microcirculación flaksmot (IFM) aproximó en el valor de los índices de secciones simétricas de espinilla sana. En el grupo de comparaciones de anomalías de microcirculación, remitieron.

Dinámicas de índice promedio de microcirculación (IM) de LDF-gramas en el proceso del tratamiento

Grupos de pacientes
Índice del estándar
Antes del tratamiento
3 días
7 días
14 días
21 días
Grupo de comparación
5,33±0,64
25,9±1,5
25,1±0,8
23,6±1,3
14,7±1,1
15,8±1,3
Grupo básico, subgrupo I
5,33±0,64
25,9±1,5
20,3±0,9
21,9±1,4
14,7±1,2
6,14±1,1
Grupo básico, subgrupo II
5,33±0,64
25,9±1,5
21,1±1,2
22,3±1,1
11,9±1,3
5,54±0,9




En contraste con el marco del tratamiento, la normalización del nivel de tensión transcutánea del oxígeno (TaO2) en el grupo básico, especialmente en el subgrupo II transcurrió más intensivamente que en el grupo de comparación.
Los estudios histológicos e histoquímicos de biopsia de la úlcera mostraron que antes del tratamiento, el tejido se caracterizaba por la presencia expresada de desorden microcirculatorio (estasis, sedimento y microtrombosis), edema, impregnación plasmática y linfostasis, supresión de fagocitosis, reacción macrófaga débil, infiltración inflamatoria crónica, imposición pyonecrótica y vasculítica en la superficie ulcerosa. (FIg.4).


El débil potencial proliferativo y la distrofia de fibroblastos previno la rotura del tejido de granulación que bajo condiciones de inflamación crónica adquirió las características de tejido de granulación defectivo persistente con estructura celular especial y tendencia hacia necrosis secundaria así como reacciones hiperegicas y ralentización de epitelización.
En el subgrupo I del grupo básico con terapia NOx, ya en 7 días, en contraste con el grupo de comparación, sucedió la normalización de alteraciones microcirculatorias, decrecimiento y desaparición de la estasis de sangre, sedimentación de eritrocitos, micro-trombosis, incremento de la permeabilidad de los vasos. Sucedió intensamente la purificación de la superficie ulcerosa desde el detrito necrótico, la destrucción de leucocitos y de colonias bacteriales. La estimulación del proceso de la herida alcanzó un grado considerable debido a la activación de la reacción macrófaga y el fortalecimiento e incremento en los fibroblastos. La proliferación activa y la diferenciación del último a los 7 días desde el inicio del tratamiento se estimuló por la entrega directa de óxido de nitrógeno exógeno. La proliferación de fibroblastos sucedió simultáneamente con angiogénesis, que creó condiciones para un incremento del tejido de granulación. (Fig. 5). 




La actividad biosintética de los fibroblastos fue fortalecida, lo que fue confirmado por las reacciones histoquímicas, incrementó la síntesis de glicosaminoglicanos y colágeno, fibrilogénesis  y fibrogénesis de fibras de colágeno, maduración del tejido de granulación y la subsecuente regeneración del epitelio es síncrona con la purificación de la superficie de la úlcera y la transformación fibrosa del tejido. El tejido de granulación válido con vasos verticales estaba listo a los 14 días rellenando el daño ulceroso, desplazando tejido de granulación patológico y las “viejas” capas fibrocicatrizales  de acuerdo a la producción de colagénesis por macrófagos y fibroblastos. A los 21 días, los bordes de las úlceras grandes y en el área mayor de las úlceras pequeñas sucedió la transformación fibrosa del tejido de granulación y la regeneración de la epidermis. (Fig. 6).
En el subgrupo II con terapia NOx, tras la coagulación preliminar de la superficie ulcerosa mediante el flujo de aire plasma de alta temperatura, sucedió la estimulación del proceso de curación de la herida aún más intensivamente. Los procesos inflamatorios fueron diluidos más rápidamente bajo la fina costra por la destrucción de masas necróticas y la esterilización de la superficie ulcerosa así como los signos de alteración de microcirculación decrecieron debido a la terapia de óxido de nitrógeno. La proliferación de fibroblastos y angiogénesis a los 7 días condujeron a la conformación del tejido de granulación con vasos verticales, que maduraron a los 14 y fibrosaron a los 21 días. La epitelización límite fue acelerada y en la mayoría de los casos, a los 21 días, las cicatrices estaban cerradas.



Los experimentos clínicos sobre la efectividad de la terapia NOx de úlceras tróficas de la espinilla de génesis arterial y venosa, fueron llevados a cabo además en la división de cirugía vascular y angiología NIT MMA i.n. I.M. Sechenov con base en el CMH nº7. La terapia NOx fue usada para el tratamiento de úlceras “venosas” en 154 pacientes en edades comprendidas entre los 46 y los 62 años. En todos los pacientes tuvo lugar en CVILE que fue complicada por la formación de úlceras tróficas, de ellas en 15 fueron de forma edemática de síndrome posttromboflebítico (PTFS) con reducción en la transitabilidad sobre las venas profundas. La duración de la existencia de úlceras tróficas hasta el momento de la hospitalización variaba desde 1  hasta 36 meses. El tamaño de las úlceras fue de entre 2 y 7 cm de diámetro. Durante del escaneo dúplex de venas, fue evaluada la transitabilidad de las venas profundas, la presencia o ausencia de insuficiencia del aparato de válvula de las venas profundas y de comunicación de las extremidades inferiores.

A los pacientes del grupo básico, les fue llevada a cabo la terapia NOx con el uso del aparato “PLASON”. El tratamiento consistió en aplicación diaria de la región de la úlcera con NOx-CGF durante dos minutos. Fueron alejándose mecánicamente cuando la cicatriz seca en la úlcera se presentaba. Vendaje seco estéril fue sobrepuesto al final del procedimiento sobre la úlcera. La duración del curso de terapia NOx ascendió a un promedio de sobre 15 días.

Para la objetivación del estudio, el grupo de comparación fue compuesto de 54 pacientes con úlceras tróficas análogas, que siguieron el tratamiento habitual (vendajes con antisépticos y estimuladores de crecimiento de tejido, fisioterapia, compresión elástica, etc.). El estado general de los pacientes, la duración de la enfermedad básica y también la gravedad de los daños tróficos fueron similares. Los criterios de evaluación de efectividad para la acción del NOx exógeno fueron: las dinámicas de los procesos inflamatorios, formación de tejido de granulación y epitelización de los daños tróficos.
Las granulaciones de los daños tróficos eran ausentes anteriormente al inicio del tratamiento en el 79,5% de los pacientes o eran prácticamente inactivas. La presencia de imposiciones fibronecróticas era evidente en la inmensa mayoría de los pacientes (85,5%) en las úlceras tróficas. En el 81,8% de los pacientes en contraste con terapia de NOX, ocurrió la completa curación de los daños tróficos, en el 13,6% de los pacientes hubo decrecimiento de la dermatitis periulcerosa, en el 4,5% de los pacientes los daños tróficos mostraron resistencia a la terapia NOx. En este caso, el 100% de los casos mostró purificación de la superficie de los daños ulcerosos del detrito fibronecrótico. La ausencia de un incremento en la microflora fue mostrada durante el control bacteriológico de los cultivos de úlceras entre 5-7 días tras el inicio de la terapia de NOx en el 93,2% de los pacientes. El tiempo de curación y purificación de los daños tróficos en el grupo básico fue sensiblemente inferior que en el grupo de comparación – 15,2±3,0 en el día en el grupo básico y del 21,6±2,0 en el grupo de comparación. Los períodos de observación de los pacientes que recibieron terapia NOX fue de 1 mes de hospitalización al año.

No fueron observados efectos secundarios en la aplicación del nuevo procedimiento en el período distal (hasta un año).

En paralelo a estos estudios, fue conducido estudio de la efectividad de la terapia NOx de úlceras tróficas con isquemia crónica crítica de las extremidades inferiores (CCILE) en contraste con enfermedades de oclusión crónica de las arterias (úlceras “arteriales”).
El grupo básico de observaciones fue compuesto de 68 pacientes en edad de 56 a 72 años, que sufrían CCILE, que estaba complicada por la formación de úlceras tróficas con localización principal en el pie. En el 39,3% la patología vascular estaba combinada diabetes mellitus no compensada. El período de enfermedad de oclusión crónica de las arterias estaba compuesto entre 1 y 8 años, el período de CCILE oscilaba desde 2 semanas hasta 2,5 meses. El período de aparición de úlceras tróficas de la piel de la espinilla en el momento de la hospitalización oscilaba entre 1 y 2 meses. El tamaño de las úlceras era de 1 a 5 cm de diámetro. Durante el escaneo dúplex de las arterias se evaluó su transitabilidad y grado de oclusión - daño estenótico del lecho arterial.

El procedimiento de terapia NOx es análogo al descrito anteriormente. La duración de la aplicación fue de 15-25 días. Los efectos clínicos fueron evaluados el final del curso de la terapia.

En consecuencia, la terapia NOx de úlceras tróficas en ambos pacientes con insuficiencia venosa crónica de las extremidades inferiores y con enfermedades oclusivas de arterias dio el efecto expresado en la inmensa mayoría de los casos: (más del 80% en úlceras “venosas” y más del 65% en “arteriales”), ello es una aceleración considerable (doble) de la curación y acercamiento a períodos de cumplimiento de interferencia operacional. La coagulación preliminar de la superficie ulcerosa por el aire plasma con la subsecuente terapia NOx mejora aún más los resultados del tratamiento, haciendo posible ya desde los tres días, llevar a cabo flebectomía y flebosclerosación.