miércoles, 19 de marzo de 2014

PLASON: Aplicaciones (II): Tratamiento de lesiones en pacientes oncológicos

Continuamos nuestra serie de entradas en las que exponemos los resultados clínicos de la aplicación de la terapia con plasma de óxido de nitrógeno con el sistema PLASON.

En esta ocasión nos centramos en el tratamiento de lesiones postquirúrgicas en pacientes oncológicos donde han surgido complicaciones debido al tratamiento de quimio- o radioterapia que ha debilitado o deprimido los mecanismos de reparación de los tejidos y que en un número de casos provoca infección, necrosis, cicatrización patológica, problemas en la epitelización y otras complicaciones.

Las referencias a esta y otras experiencias con plasma de óxido de nitrógeno se encuentran detalladas en el trabajo "Applied Plasma Medicine" de G. Fridman, G. Fridman(2), Alexander Gutsol, Anatoly B. Shekter, Victor N. Vasilets y A. Fridman, de la Escuela Biomédica de Ciencias y Sistemas de Salud, Departamento de Ingeniería Eléctrica y Computación, Departamento de Mecánicas e Ingeniería Mecánica de la Universidad Drexel de Filadelfia en Estados Unidos de América y de la Academia de Medicina I.M. Sechenov de Moscú en la Federación Rusa, que también detallaremos más adelante.

El título del trabajo es:

Aplicación del aparato “PLASON” en el tratamiento de heridas y patologías de heridas por irradiación en pacientes oncológicos



El alto riesgo de desarrollo de complicaciones postquirúrgicas (infección de la herida, heridas sin curación prolongada y otras) en pacientes oncológicos – 74,1% contra 25,9% de los pacientes sin enfermedad oncológica está convincentemente demostrado en el trabajo clásico de E. Lohde con co-autor (1993). La frecuencia de complicaciones está conectada con los siguientes factores:
·         Las interferencias operacionales se llevan a cabo bajo las condiciones de radio-quimioterapia agresiva, que empeora los mecanismos locales y de sistema de regulación de los procesos reparativos.
·         Las operaciones de reconstrucción plástica está frecuentemente acompañada por la conexión diferentes tejidos y órganos, incluso artificiales, que bajo ciertas condiciones de inmunodepresión, alteraciones linfo y hematoquinéticas llevan al desarrollo de complicaciones precoces o tardías.
·         La mayoría de cirugías en oncología se llevan a cabo bajo condiciones inicialmente infectadas o están acompañadas por la expiración de medios agresivos, adicionalmente traumatizan los tejidos restantes e incrementan el alto pronóstico de desarrollo de diferentes complicaciones.
Bajo esas expresadas condiciones en las secciones previas de esas tareas, las propiedades de regulación y bioestimulación del NOx exógeno parecen ser especialmente prometedoras.
En el MNIOI de P.A. Gertsen para el tratamiento de heridas postoperatorias y acción intra-operatoria, el aparato “Gemoplax VP” fue usado desde 1997, y desde 1999 el aparato “PLASON”. Dos grupos de pacientes oncológicos fueron aislados por quienes fue llevado a cabo un tratamiento con flujos de aire-plasma y óxido de nitrógeno.




El primer grupo fue compuesto de 350 pacientes en edades comprendidas entre 18-73 años donde la terapia NOx de las heridas fue usada en conexión con complicaciones postquirúrgicas que se desarrollaron como resultado del tratamiento quirúrgico a propósito de tumores en diferentes localizaciones. Hasta la operación, fue llevada a cabo terapia de radiación en 168 y quimioterapia en 68 de los pacientes. La eliminación del tumor con cerramiento plástico del daño se llevó a cabo en todos los pacientes en estado de tratamiento quirúrgico. En este caso, se usó trasplante dérmico, piel facial, piezas musculares y osteomusculares en versiones libres así como desplazadas sobre la pierna. Las complicaciones postquirúrgicas fueron en esencia, tanto los daños abiertos de los tejidos como los residuos de la piel recolocada (147 pacientes) y sin ello (140 pacientes).


Naturaleza de las complicaciones postquirúrgicas
Naturaleza de la complicación
Cantidad de pacientes
Defectos de los tejidos con restos de piel recolocada
147
Diastasis de la herida postquirúrgica
28
Diastasis de la herida postquirúrgica + respiradero
21
Daño abierto de los tejidos
140
Respiradero
14
Sumario
350

El tratamiento de la superficie de la herida mediante flujo de gas en régimen de terapia NOx fue llevado a cabo diariamente, 10 veces de promedio. El tiempo de trabajo (desde 30 s a 3 min) dependiendo del tamaño del daño de la herida. Se sobreimpuso un paño estéril tras cada procedimiento en la herida superficial y en las heridas que fueron tratadas de forma seca. Los criterios de evaluación de efectividad para la terapia de NOx exógeno en este grupo fueron las dinámicas de los procesos inflamatorios, la formación de tejido de granulación y epitelización. Los efectos clínicos fueron evaluados al final del curso de la terapia NOx (de 1 a 3 semanas). En la parte del grupo de pacientes se llevó a cabo un estudio histológico e histoquímico de biopsia del borde de la herida previamente al inicio del proceso de tratamiento.




El segundo grupo fue formado por 85 pacientes oncológicos, para quienes fue llevada a cabo terapia APF en régimen de coagulación intra-operatoria. El propósito de la coagulación por aire-plasma de la superficie de la herida, fue el decrecimiento del volumen del techo difuso intra y post operatorio y pérdida de plasma, incremento en ablación creando un conducto de fina coagulación por bloqueo de las hendiduras linfáticas y capilares y el descenso de complicaciones postoperatorias. Los criterios de evaluación de efectividad para esta forma de acción fueron el volumen de techo difuso intra y postoperatorio y pérdida de plasma, número de complicaciones postoperatorias desarrolladas y recaídas del tumor. En el período postoperatorio, se llevó a cabo la terapia NOx.
Como resultado del tratamiento en el primer grupo, los procesos inflamatorios fueron liquidados con la completa curación de la herida y (o) por el cierre del respiradero, en 91 (26%) de los pacientes, en 238 (68%) pacientes se observó el descenso del grado de manifestaciones inflamatorias, en 21 (6%) pacientes, hubo ausencia de efectos positivos. Los efectos de granulación fueron muy lentos previamente al inicio del tratamiento en el 68% de los casos (238 pacientes), en el 26% (91 pacientes), moderado y sólo en el 6% (21 pacientes), activo. Cono resultado de la terapia NOx en 329 pacientes (94%), fue notable el crecimiento del tejido de granulación, en 14 (4%) pacientes, el tejido de granulación se representó moderadamente y en 7 (2%) pacientes, la naturaleza del tejido de granulación permaneció lento. De promedio, tras 2-3 procedimientos ya se observó una mayor actividad de incremento del tejido de granulación, es decir, el flujo en la primera fase del proceso de la herida (etapa de inflamación) fue acelerado, se inició más rápidamente y la etapa de regeneración fluyó más activamente.
Los procesos de epitelización previamente al inicio de la terapia NOx se expresaron solo en 42 (12%) pacientes, tras su puesta en marcha, en 308 (88%). En el momento del inicio de la terapia NOx en 245 pacientes, en los que se realizó trasplante dérmico (separado o en combinación con otras formas de material plástico), fue notable la lisis completa de la piel recolocada en 98, parcial en 133 y lisis inicial en 14 pacientes. Tras llevar a cabo la terapia NOx en todos los pacientes, se expresaron los procesos de epitelización tanto en forma de mayor actividad de los centros preservados de la piel recolocada en caso de lisis parcial o en forma de epitelización límite. En 133 pacientes de este grupo, fue notable la aparición de epitelización en islote. En 7 pacientes, la epitelización en islote fue notable en la sección del músculo recolocado (sin piel).


Estado de la piel recolocada antes y después del inicio de la terapia NOx
Antes de la terapia NOx
Después de la terapia NOx
Cantidad de pacientes
Inicio de la lisis
Activación de la piel recolocada + islote de epitelización
7
Inicio de la lisis
Activación de la piel recolocada
7
Lisis parcial
Activación de la piel recolocada + islote de epitelización
77
Lisis parcial
Activación de la piel recolocada
56
Lisis completa
Epitelización total
49
Lisis completa
Total + islote de epitelización
49
Sumario

245

Con un estudio histológico e histoquímico de biopsia de las heridas activas complicadas sin curación prolongada, inmediatamente tras la primera sesión de terapia NOx, se observó la dilatación de los micro vasos y el descenso de la sedimentación intravascular de eritrocitos. Durante 4-6 sesiones, se reveló un descenso significativo o desaparición de los signos de alteraciones microcirculatorias muy expresadas en las biopsias iniciales: micro partículas dañinas, sedimentación de eritrocitos, agregación de trombocitos, “foco cerrado” de leucocitos, vasculitis, destrucción del endotelio y contracción y obliteración de la apertura. El cultivo microbial descendió considerablemente o desapareció, la actividad fagocítica de neutrófilos y macrófagos con respecto a las bacterias y al detrito necrótico fue fortalecido, y sucedió la purificación de la herida desde el exudado fibrinopurulento y detrito. Las manifestaciones inflamatorias descendieron bruscamente: la permeabilidad de las paredes de los micro-vasos, edema e infiltración neutrofílica. Las alteraciones distróficas y necróticas en las células y tejidos descendieron, la reacción de células gruesas, reacción macrófaga, interacción macrófaga-fibroblástica, proliferación de fibroblastos y nueva formación de capilares fue fortalecida. El tejido de granulación con vasos verticales fue formado, luego maduró y se sometió a transformación fibrocicatrizal (mantenimiento de células y vasos decreció e incrementó fibras de colágeno).
En el segundo grupo de todos los pacientes a los que se les condujo tratamiento de aire-plasma intra-operatorio de la herida en régimen de coagulación antes de su cerramiento con material plástico, fue posible crear una fina capa de coagulación en el perímetro completo y áreas de la herida durante un minuto de acción que es considerablemente más rápido que con la electrocoagulación tradicional. Se observó un doble decrecimiento en comparación con el método habitual de techo difuso y pérdida de plasma en el período postoperatorio precoz. No se observaron complicaciones postoperatorias en este grupo de pacientes.
Un estudio histológico e histoquímico de biopsia de diferentes secciones de la herida mostró que tras varios minutos tras la acción APF en la capa fina de la herida superficial (200-600 micrones) se formó tejido coagulado. Los elementos celulares en esta capa están necrotizados, las aperturas de los vasos están trombosados. Bajo la capa de la necrosis de coagulación de las alteraciones inflamatorias fortalecidas en el tejido e incrementos en el número de fibras musculares y células en el estado, no revelaron destrucción.
La terapia NOx fue usada además para tratar las reacciones de irradiación precoces y tardías –epidermis húmeda, epidermis seca, epidermis seca en combinación con estomatitis, vulvitis, flebitis, fibrosis proyectada, que se convirtieron en la razón para la interrupción de la terapia de radiación. Como resultado, la terapia NOx curó en el 88% de los pacientes las reacciones proyectadas precozmente dentro de los períodos máximamente comprimidos (en 2-5 días), que hizo posible renovar la terapia de radiación. Con la fibrosis proyectada expresada de la piel, el tejido celular graso subcutáneo y el tejido celuloso de cuenca pequeña que fue desarrollado tras el tratamiento quimio y radio, expresó dinámicas positivas tras dos cursos de terapia NOx (curso de 8-10 sesiones con interrupción en 2-3 semanas) en forma de decrecimiento de los tamaños y densidades del tejido fibroso, normalización del color, sensibilidad y turgencia de la piel, incremento del volumen de funcionamiento en las articulaciones de cadera y la normalización de la función del sistema urinario y descenso o cese total del síndrome doloroso. Para el propósito del estudio de la naturaleza del flujo sanguíneo en los focos de fibrosis para este paciente, se llevó a cabo un estudio ecográfico Doppler de los vasos antes y después de la sesión de terapia NOx. Se observó fortalecimiento del flujo de sangre tanto por el incremento en el diámetro de los vasos como por el descubrimiento de capilares de respaldo en las arterias y vénulas. Un estudio histológico e histoquímico de biopsia de la piel tras 10-15 sesiones de terapia NOx en contraste con el inicial, demostró que normalización significativa de la microcirculación y estructura de las fibras de colágeno de la piel, la ausencia de hialinosis y fibrinoides, un incremento en el contenido de ácido glicosaminiglicanos en la matriz del tejido y RNA en el citoplasma de fibroblastos, decrecimiento de vasculitis y distrofia de la epidermis.
De este modo, la experiencia con el uso del aparato “PLASON” en oncología mostró que el trabajo intra-operatorio en régimen de coagulación asegura ablasticidad, considerable descenso de pérdidas de plasma y sangre de las superficies extensivas de la herida como resultado de la  conformación  de una fina película de necrosis de coagulación del tejido. En la terapia NOx de heridas postoperatorias complicadas se obtiene descenso o liquidación de procesos inflamatorios, estimulación de desarrollo de tejido de granulación y aceleración de epitelización. El efecto se inicia independientemente de la localización de la herida en el tele- o de la versión del material plástico. El lado positivo del método es también el mantenimiento preventivo de recaídas locales del tumos, que hace posible so amplia aplicación en cirugía oncoplástica. La efectividad de la terapia de NOx durante el tratamiento de reacciones proyectadas precoces hace posible en el 88% de los pacientes llevar a cabo el curso valioso de terapia de radiación. El tratamiento de fibrosis proyectada de los tejidos da el efecto terapéutico expresado.